随着医疗费用智能审核系统的使用，两定机构对医保审核规则的熟悉，参保人员就医的过程中，医院一般都会按照审核系统的规则以及模型规范医疗行为。而医疗行为是一个非常专业和复杂的过程，不是简单规则模型就可以自动筛查出不合理的医疗费用。同时也不单单是在医疗就医过程中存在不规范的行为，在医院经营过程中物价管理、进销存管理、病历病案管理、医疗设备管理等等都存在着不可忽视的问题。这就需要专业的人士做专业的事情，尤其引入第三方的专业工作组在公平、公正的基础上对医疗机构进行专业指导和检查是最有效的管理方式。

   方案制定

   事前了解待检查医疗机构的具体情况，医院的基本介绍、专业特点。医保系统调取所有该医院的医保结算信息、费用明细信息、总体费用、人次费用、患者构成、费用统计、进销存情况、定点协议、HIS系统的《三项目录》、医院运行目录等等相关的数据。根据数据的统计分析确定配置的专家的专业方向，所需的专家人数，制定详细的检查方案。

   方案实施

   按照检查方案专家组将视情况从以下方面检查医疗机构，针对性抽查病历、病案、病程、运行病历等等。通过定量分析重复收费、非适应症用药、改变用药用途.定性分析收费支付、过去医疗、低标准住院等问题。通过医院的进销存凭证、药品目录库、耗材使用三证及进货凭证分析医院物价管理等问题。按照《医疗机构管理协议》、《三项目录》、《医保管理处罚制度》等，通过发现的问题，进行大数据的分类分析汇总，全面筛查该医疗机构的同类型问题。

   形成报告

   根据在检查过程中发现的问题，经过专家组和委托方医疗保障机构的会商探讨汇总，形成调查反馈报告。

   定期检查

   两定机构的检查不但是发现医疗过程中的欺诈骗保违规情况，也是规范医保经办机构的管理结算流程，同时也是对医院管理，服务提升的梳理。医疗机构管理是一个长期的过程，不可能一触而就，需要按照季度或一定周期定期检查和督促回头看，从而形成长效机制，规范两定管理，保障医保基金的安全稳定运行。